Peptic ulcer là gì? Các nghiên cứu khoa học về Peptic ulcer

Khái niệm và phân loại

Peptic ulcer là tổn thương loét xuyên thành hoặc nông niêm mạc ở dạ dày hoặc tá tràng do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid dạ dày, pepsin) và yếu tố bảo vệ (lớp nhầy, bicarbonate, lưu lượng máu niêm mạc). Loét thường phát triển tại các vùng chịu áp lực cơ học hoặc tiếp xúc trực tiếp với acid cao như bờ cong nhỏ dạ dày, bờ sau tá tràng.

Loét peptic được phân thành hai nhóm chính tùy vị trí tổn thương:

• Gastric ulcer (loét dạ dày): thường đau sau ăn, vị trí loét trên bờ cong nhỏ và bờ cong lớn.
• Duodenal ulcer (loét tá tràng): đau khi đói, giảm đau sau ăn, thường nằm ngay sau môn vị.

Loét có thể chia thêm theo thời gian và mức độ tổn thương:

1. Loét cấp tính: dát đỏ, viêm, hoại tử; thời gian dưới 6 tuần.
2. Loét mạn tính: ổ loét thâm nhiễm đáy và thành dày do xơ hóa; thường tái phát và khó lành.

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

Tỷ lệ mắc peptic ulcer ước tính khoảng 5–10 % dân số toàn cầu, với sự gia tăng theo tuổi và giới tính (nam cao hơn nữ). H. pylori là nguyên nhân chủ yếu, chiếm 60–90 % các trường hợp loét dạ dày – tá tràng. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm H. pylori có thể lên đến 80 % người trên 60 tuổi.

Yếu tố nguy cơ quan trọng bao gồm:

• Helicobacter pylori: vi khuẩn tiết urease, phá hủy lớp nhầy, gây viêm mạn niêm mạc.
• NSAIDs: ức chế COX-1, giảm tổng hợp prostaglandin bảo vệ niêm mạc.
• Corticosteroid: tăng nguy cơ loét, đặc biệt khi phối hợp NSAIDs.
• Hút thuốc lá: làm giảm lưu lượng máu niêm mạc và ức chế phục hồi tổn thương.
• Rượu bia: kích thích tiết acid và làm tổn thương niêm mạc trực tiếp.
• Stress nặng: chấn thương, bỏng rộng hoặc phẫu thuật lớn có thể gây loét stress.

Người lớn tuổi, bệnh nhân suy gan, thận mạn và bệnh lý tự miễn cũng có nguy cơ cao hơn do miễn dịch suy giảm và chức năng bảo vệ niêm mạc giảm.

Sinh lý bệnh

Niêm mạc dạ dày và tá tràng bình thường được bảo vệ bởi lớp chất nhầy và bicarbonate do tế bào biểu mô tiết ra, cùng hệ thống hàng rào tế bào chặt chẽ và lưu lượng máu đủ để vận chuyển dưỡng và loại bỏ acid dư. Khi yếu tố tấn công vượt trội, tế bào biểu mô bị phá hủy, ổ viêm loét hình thành.

Hai cơ chế chính dẫn đến loét:

• Tác động trực tiếp của acid-pepsin: acid (pH<2) và enzyme pepsin tiêu hủy protein cấu trúc niêm mạc.
• Phá vỡ cơ chế bảo vệ: mất prostaglandin do NSAIDs, giảm tiết bicarbonate, máu niêm mạc kém.

Nhiễm H. pylori làm tăng sản xuất cytokine viêm (IL-1β, TNF-α), kích thích tiết acid qua tăng gastrin, đồng thời phá hủy lớp nhầy. Viêm mạn tạo điều kiện cho hình thành ổ sâu, mạn tính.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng điển hình của peptic ulcer là đau thượng vị với tính chất và thời điểm tùy vị trí loét. Đau tái phát thành từng đợt, có thể lan ra sau lưng hoặc ngực dưới.

Loét dạ dày thường đau ngay sau ăn 1–2 giờ, cảm giác nóng rát, nặng bụng, có thể nôn ra thức ăn và dịch vị. Loét tá tràng đau khi đói, thường xuất hiện vào ban đêm, giảm sau ăn hoặc dùng kháng acid.

Các triệu chứng kèm theo:

• Buồn nôn, nôn ói với dịch lẫn máu nếu loét chảy máu.
• Chán ăn, sụt cân do lo ngại đau hoặc không dung nạp thức ăn.
• Ợ hơi, ợ chua do rối loạn nhu động và tăng áp lực dạ dày.

Triệu chứng cảnh báo biến chứng nặng bao gồm:

• Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu (hematemesis), đi ngoài phân đen (melena).
• Thủng ổ loét: đau đột ngột, dữ dội, bụng cứng như gỗ, cần cấp cứu ngoại khoa.
• Tắc môn vị: buồn nôn kéo dài, nôn thức ăn chưa tiêu hóa, mất nước và điện giải.

Chẩn đoán

Chẩn đoán peptic ulcer bắt đầu bằng khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng, tập trung vào các triệu chứng đau thượng vị, buồn nôn, nôn ói và xuất huyết tiêu hóa. Nội soi tiêu hóa trên (EGD) là tiêu chuẩn vàng, cho phép quan sát trực tiếp ổ loét, sinh thiết để loại trừ ung thư và xác định tổn thương niêm mạc (NIH – Peptic Ulcers).

Test Helicobacter pylori bao gồm phương pháp thở urê (urea breath test) và xét nghiệm kháng nguyên phân có độ nhạy >90 % để phát hiện nhiễm trùng. Xét nghiệm huyết thanh học ít ưu tiên do không phân biệt được nhiễm mới hay cũ. Trong trường hợp không thể nội soi ngay, chẩn đoán lâm sàng kết hợp test H. pylori và đáp ứng với điều trị ức chế acid cũng có thể được sử dụng.

Điều trị

Mục tiêu điều trị là làm lành ổ loét, tiêu diệt H. pylori (nếu có) và ngăn ngừa tái phát. Phác đồ chuẩn gồm kết hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) với hai kháng sinh trong 7–14 ngày. Thời gian điều trị H. pylori tối thiểu 14 ngày để nâng cao tỷ lệ đáo lòng (>90 %).

Phác đồ	Thành phần	Liều dùng
Phác đồ 3 thuốc (triple therapy)	PPI + Clarithromycin + Amoxicillin/Metronidazole	PPI BID, Clarithromycin 500 mg BID, Amox 1 g BID (hoặc Metro 500 mg BID)
Phác đồ 4 thuốc (quadruple therapy)	PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole	PPI BID, Bismuth 120 mg QID, Tetra 500 mg QID, Metro 500 mg TID–QID

Đối với loét do NSAIDs, cần ngưng thuốc nếu có thể và thay thế bằng COX-2 chọn lọc như celecoxib, kết hợp PPI điều trị 4–8 tuần. Điều trị duy trì với PPI liều thấp hàng ngày có thể cân nhắc ở bệnh nhân nguy cơ cao hoặc loét mạn khó lành.

Biến chứng

Biến chứng nặng nhất của peptic ulcer là xuất huyết tiêu hóa và thủng ổ loét. Xuất huyết biểu hiện bằng nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen, cần nội soi cầm máu cấp cứu kết hợp truyền dịch và truyền máu nếu mất máu nhiều. Thủng ổ loét gây tràn khí ổ bụng, đau dữ dội, phải phẫu thuật cấp cứu khâu vá ổ loét.

• Xuất huyết: tỉ lệ tử vong lên đến 5–10 % ở người cao tuổi và bệnh nền.
• Thủng ổ loét: nguy cơ nhiễm trùng ổ bụng và hội chứng nhiễm trùng huyết.
• Tắc môn vị: do sẹo co rút, gây nôn mửa kéo dài, mất nước điện giải.

Theo dõi sau điều trị cần nội soi lại sau 6–8 tuần để đảm bảo ổ loét đã lành và loại trừ các nguyên nhân ác tính.

Phòng ngừa và quản lý

Phòng ngừa loét tái phát tập trung vào diệt H. pylori ở nhóm nguy cơ cao, duy trì liều PPI phòng ngừa và hạn chế sử dụng NSAIDs. Bệnh nhân cần được hướng dẫn bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia, ăn uống điều độ và kiểm soát stress thông qua kỹ thuật thư giãn hoặc tâm lý trị liệu.

Bệnh nhân đang dùng NSAIDs cần đánh giá nguy cơ loét trước khi kê đơn, kết hợp PPI hoặc misoprostol để bảo vệ niêm mạc nếu phải dùng dài ngày. Tầm soát loét stress ở bệnh nhân ICU nặng bằng PPI hoặc H2-blocker khi có ≥2 yếu tố nguy cơ (shock, thở máy, chấn thương nặng).

Triển vọng nghiên cứu tương lai

Phát triển vaccine ngừa H. pylori đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng pha II–III, hy vọng giảm tỉ lệ nhiễm và ngăn ngừa loét tái phát. Các nghiên cứu về tác nhân bảo vệ niêm mạc mới như rebamipide, prostaglandin analogs và peptide tăng sinh tế bào biểu mô hứa hẹn tăng cường cơ chế bảo vệ tự nhiên.

Công nghệ sinh học phân tử hiện đại cho phép phân tích bộ gen H. pylori để cá thể hóa phác đồ diệt khuẩn, tối ưu kháng sinh và hạn chế kháng thuốc. Ngoài ra, liệu pháp tế bào gốc biểu mô dạ dày đang được nghiên cứu ứng dụng nhằm tái tạo niêm mạc sau loét mạn tính không đáp ứng thuốc thông thường.

• Phát triển vaccine H. pylori: mục tiêu giảm nhiễm và ngăn ngừa loét.
• Tác nhân bảo vệ niêm mạc: rebamipide, prostaglandin analogs.
• Liệu pháp cá thể hóa diệt H. pylori dựa trên phân tích gen kháng thuốc.
• Tế bào gốc biểu mô dạ dày: nghiên cứu tái tạo niêm mạc sau loét mạn.

Tài liệu tham khảo

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Peptic Ulcer Disease. 2022. Link
2. Centers for Disease Control and Prevention. Helicobacter pylori Infection. 2023. Link
3. Mayo Clinic. Peptic Ulcer. 2024. Link
4. Graham DY, Shiotani A. Contemporary Diagnosis and Management of Peptic Ulcer Disease. Compr Physiol. 2019.
5. World Journal of Gastroenterology. Advances in Helicobacter pylori Eradication Regimens. 2021.